Specialist for Orthopaedic & Trauma Surgery, Specialised Trauma Surgeon, Specialised Orthopaedic Surgeon
IMPINGEMENT AND HIP ARTHROSCOPY
IMPINGEMENT AND HIP ARTHROSCOPY
Ein Hüftimpingement, im Fachterminus unter dem Begriff als femoroazetabuläres Impingement bekannt, ist eine Formstörung, bei der der Hüftkopf and der Hüftpfanne kollidiert bzw. anschlägt. Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) stellt ein mechanisches Problem dar, das beim Sport aber auch im Alltag das Bewegungsspiel dieses Kugelgelenkes einengt. In der Folge werden funktionell entscheidende Strukturen wie der Knorpel oder die Gelenklippe angeschlagen und geschädigt. Die Patienten haben wiederholt, bspw. beim tiefen Sitzen, ausgeprägten Hüftbeugungen oder nach hüftbelastenden Sport, Einklemmungsgefühle, Leisten- und Gesäßschmerzen und im Verlauf das Gefühl einer Bewegungseinschränkung. Nachdem bei der Lokalisation der Schmerzen rund um die Hüfte eine Reihe an anderen, ebenso möglichen Diagnosen beachtet werden müssen (Abb. 1), erfolgt die Diagnose als Ergebnis einer gezielten Anamnese, einer klinischen Untersuchung sowie einer Bildgebung mittels Röntgen oder MRT.
Abb. 1: Wichtig ist das Mapping von Schmerzen zum Hüftimpingement sowie wichtigen Differentialdiagnosen. Leitsymptom beim Impingement sind Schmerzen oder ein Steifheitsgefühl in der medialen und lateralen Leiste. Bei widersprüchlichen Lokalisationen, werden die Untersuchungen erweitert. Isolierte od. zusätzliche Gluteus medius Pathologien, ein Leistenbruch, eine Einklemmung des Leistennervs (Meralgia parästhetica), Adduktorenprobleme, Schmerzen im Bereich des SIG, der unteren Wirbelsäule, etc. sind in die Differentialdiagnostik einzubeziehen.
​​​Das Nockenwellen-Impingment, syn. Cam-Impingement, resultiert aus knöchernen Veränderungen mit einer verminderten Taillierung am Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkelhals. Diese knöcherne, asphärische Formstörung am Übergang vom Hüftkopf zum Schenkelhals. kann weit umlaufend gelegen sein und findet sich oft mit einer Ausdehnung von vorne bis weit hinten entlang des Hüftkopfes (Abb. 2 links). Unter Bewegung dringt die Asphärizität in die Gelenkpfanne ein und führt hier zu unphysiologischen Druck- und Scherkräften (Abb. 2 mittig). Die damit einhergehenden Gelenkschäden beginnen am randständigen Gelenkknorpel und an der Gelenklippe (Abb. 2 rechts). Der Knorpel wird geschädigt und geht im Verlauf zunehmend verloren. Schließlich kommt es zur vorzeitigen Arthrose. Die einzige Möglichkeit dieser fortschreitenden Gelenkschädigung entgegenzuwirken, liegt in einer chirurgischen Korrektur dieser knöchernen Pathomorphologie.
Abb. 2: Biomechanik des Cam-Impingement als knöcherne, aspherische Formstörung (rot) mit einer verminderten Taillierung am Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkelhals (links). Unter Bewegung dringt die Asphärizität in die Gelenkpfanne ein und führt hier zu erhöhten Druck- und Scherkräften (Abb. 2 mittig). Damit einhergehend kommt es zu Schäden am randständigen Gelenkknorpel und an der Gelenklippe. Typische Knorpel- und Labrumschäden im Bereich der äußeren Hüftpfanne (rechts, rote Pfeile).
Das Kneifzangen-Impingment, syn. Pincer-Impingement ist Folge von knöchernen Veränderungen im Bereich der Gelenkpfanne, bzw. des Pfannenrandes. Hier finden sich umschriebene, segmentale oder aber auch weitläufige Prominenzen oder Überhänge des Pfannenrandes (Abb. 3, links, blaue Zone). Es besteht eine Geschlechterverteilung, wonach Männer mehr zur Cam Deformität, Frauen mehr zu den Pincervarianten neigen. Pincer-Deformitäten führen zu einer Druckübertragung nach unten und hinten im Hüftgelenk, sog. Contre-Coup Mechanimsus. Dieser sog. Contre-coup-Mechanismus führt zu Knorpel- und evtl. Labrumschäden am unteren Pfannenrandbereich (Abb. 3 mitte-rechts, rote Pfeile). Bei fortgeschrittenen Schäden kommt es dann zu einer Gelenkspaltweitenminderung im unteren und hinteren Hüftbereich (Abb. 3 rechts, roter Pfeil). Zur besseren Darstellung solcher Befunde im Röntgen eignen sich die in Frankreich sehr gängigen Faux-profile-Aufnahmen im Stehen nach Lequesne durch. Hier lassen sich entsprechende Gelenkschäden mit einer Dezentrierung des Hüftgelenkes nachunten gut darstellen (Abb. 3 rechts).
Abb. 3: Biomechanik des Pincer-Impingement als köcherne Formstörung/Überbau am Pfannenrand (links, blau). Beim Beugen der Hüfte kommt es zu einem Hebelmechanismus mit Dezentrierung des Kopfes nach unten (mitte-links, roter Pfeil). In der Folge kommt es zu Knorpel- und Labrumschäden an der unterne Pfanne (mitte-rechts, rote Pfeile). Die Dezentrierung mit einem zunhmenden Knorpelverlust und/oder arthrotischen Veränderungen ist im sog. Faux profile Röntgen im Stehen gut erkennbar (rechts) .
In über 2/3 der Fälle besteht ein Mischimpingement/kombiniertes Impingement aus einer Cam-Deformität am Schenkelhals-Kopf-Übergang (Abb. 4, mitte rechts, rote Zone) und einem Pincer Impingement am Pfannenrand (Abb. 4, mitte links, blaue Zone). Hier finden sich unterschiedliche Kombinationen beider Deformitäten, die beide bei einer Korrektur entsprechend adressiert werden sollten (Abb. 4, rechts, rote und blaue Zone), die bei einer arthroskopischen Korrektur auch beide entsprechend adressiert gehören.
Abb. 4: normale Hüfte (links), Hüfte mit einem Cam Impingement und einem entsprechend reduzierten sog. alpha Winkel nach Nötzli (mitte-links, rote Zone). Pincer Impingement mit einer Erweiterung des Pfannenrandes und einer damit einhergehenden Erweiterung des sog. Zentrum-Erker-Winkel (mitte-rechts, blaue Zone). Das am häufigsten zu findende Mischbild einer kombinierten Impingement ist rechts dargestellt.
IMPINGEMENT AND HIP ARTHROSCOPY
Das femoroazetabuläre Impingement ist die häufigste Ursache von Knorpelschäden der Hüfte und weitaus die häufigste Ursache für einen Hüftverschleiß, der sog. Coxarthrose. Das repetitive Anschlagen, insbesondere bei Beugung und Innenrotation führt zur Schädigung des Gelenkknorpels und der Gelenklippe (Abb. 2 rechts und Abb. 3 mitte-rechts). Neben den Schäden am Knorpel führen die vermehrten Scher- und Druckkräfte zu weiteren Schäden der Gelenkflächen und im Weiteren zum Vollbild der Arthrose. Neben der mechanischen Pathophysiologie zeigt sich beim Impingement auch eine Ausschüttung inflammatorischer Mediatoren mit dem Bild einer Arthrose-typischen intraartikulären Entzündung. Weil es bei anhaltenden Beschwerden im Verlauf zur Arthrose kommt, werden die Formstörungen eines Impingement auch als präarthrotische Deformitäten bezeichnet. Bei der Ausbildung dieser Folgeschäden ist die Dauer der Impingementbeschwerden entscheidend. So zeigt eine größere Studie eine signifikante Korrelation zwischen der Dauer der Impingementsymptome und der Schäden am Knorpel und an der Gelenklippe. Abb. 5 zeigt beispielhaft die Progression der Knorpelschäden eines sportlich aktiven Patienten mit mäßigen Impingementbeschwerden seit ca. ½ Jahr. Im Laufe von weiteren 8 Monaten zeigte sich eine rasche Verschlechterung mit einem rasch-progressiven Knorpelverlust und der entsprechenden Gelenkspalthöhenminderung sowie einer zunehmend reduzierten Gehstrecke. Dies machte dann doch den Gelenkersatz, in diesem Fall mit einem Oberflächenersatz, erforderlich (Abb. 5).
Abb. 5: Röntgen eines sportlichen Patienten mit erhöhten alpha-Winkel und derzeit mäßigen Impingementbeschwerden (link und mittel-links). Nach 8 Monaten zeigte sich eine Verschlechterung der Symptomatik mit deutlich reduzierter Gehstrecke und eine progressive Gelenkspaltweitenminderung auf <2mm (mitte-rechts). Daher mussten wir anstelle der eigentlich geplanten, gelenkerhaltenden Hüftarthroskopie einen Oberflächenersatz durchführen (rechts).
​Die Bedeutung einer möglichst frühzeitigen Erkennung und Korrektur beschreibt eine Metaanalyse mit 1773 Patienten aus 38 Studien. Hier war das Therapieergebnis umso besser, je kürzer die präoperativen Symptome andauerten. Auch zeigten kurze Symptomphasen höhere Return-to-Sports Raten. Daher gilt, wie bei den meisten Gelenkerkrankungen, je früher das Impingement der Hüfte erkannt und effektiv adressiert wird, desto größer sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung. Eine weitere Arbeit, der sich u.a. mit 62 Studien zur Hüftarthroskopie befasste, konnte zeigen, dass nach einer Hüftarthroskopie die Endoprothese zumindest im mittelfristigen Follow-up in über 90% der Fälle vermieden wird. Auch weitere Studien sprechen dafür, dass die Hüftarthroskopie nicht nur hinsichtlich der Symptome und der Rückkehr in den Sport, sondern auch zur Vermeidung oder Verzögerung einer Hüftendoprothese als erfolgreiches Verfahren anzuerkennen ist. Letztlich sind viele, vor noch nicht allzu langer Zeit als essentielle oder primäre Arthrosen bezeichnete Fälle einer Hüftarthrose, nach heutiger Studienlage dem Hüftimpingement anzulasten. Die Daten sind vglw. klar. Eine frühe, adäquate Korrektur ist sinnvoll, um dies zu vermeiden
Leider sind eine frühzeitige Erkennung und Behandlung eines Hüftimpingement nicht selbstverständlich. Dies liegt insbesondere daran, dass sich der klinische Verlauf, sofern es nicht zu akuten Rissen der Gelenklippe kommt, auch beim Sportler schleichend darstellt. Auch die Bildgebung ist schwierig. Die anatomischen Formveränderungen sind oft moderat ausgeprägt und die korrespondierenden frühen Gelenkschäden in der bildgebenden Diagnostik, bspw. im MRT, oft nicht feststellbar. Auch bei der klinischen Untersuchung wird es nicht einfacher. So zeigte eine Studie, dass die Ursache bei Beschwerden infolge einer Hüfterkrankung bei jüngeren Patienten bis 50 Jahre in mehr als 85% der Fälle entweder gar nicht oder aber fehlerhaft diagnostiziert wurde. Die frühzeitige Diagnosestellung ist somit trotz objektivierbarer Einschränkungen und Beschwerden nicht immer erfolgreich. Letztlich sehen wir gar nicht so selten Patienten mit klinischen und bildgebenden Impingementbefunden, die über lange Zeiträume bspw. unter der Arbeitsdiagnose “Rückenschmerz“, “leichter Verschleiß“, “funktionelle Beschwerden“, “Überlastung“, “Leistenhernie“, etc. in Behandlung waren. Darüber hinaus ist die Diagnostik aufgrund vglw. vieler Differentialdiagnosen nicht immer einfach (Abb. 1). Infolge der verschleppten Diagnose finden sich neben den ernsten strukturellen Folgeschäden oft auch Bewegungslimitierungen, muskuläre Insuffizienzen, Kontrakturen, etc.. Daher bedarf es neben dem chirurgischen Vorgehen multimodaler, insbesondere physiotherapeutischer Konzepte, um das klinische Outcome zu optimieren. Die Physiotherapie ist somit, ebenso wie die operative Korrektur, von besonderer Bedeutung (Link: Übersichtsarbeit zur Physiotherapie nach Hüftarthroskopie). ​
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Die mittlerweile zumeist arthroskopisch durchgeführten Operationen haben das Ziel die knöchern Impingementdeformitäten zu beseitigen und somit ein anschlagfreies Bewegungsspiel der Hüfte wiederherzustellen. Eine solche operative Korrektur ist ein dankbares Verfahren. Es lindert die Symptome und sichert die Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Nachdem die Patienten im Mittel erst nach einem Krankheitsverlauf von über drei Jahren in unsere Behandlung kommen, sind zusätzliche strukturelle Gelenkschäden häufig nachweisbar. Daher sind bei einem gelenkerhaltenden Vorgehen neben der knöchernen Korrektur auch Konzepte zur Behandlung der knorpeligen sowie weichteiligen Pathologien unbedingt nötig. ​Studien, Registerdaten und systematische Reviews zeigen für die arthroskopischen Impingementoperationen, auch bei begleitenden Schäden am Knorpel und an der Gelenklippe bis hin zu arthrotischen Gelenkschäden, signifikante Verbesserungen für die Hüftfunktion, für die Lebensqualität und Schmerzwahrnehmung und sogar auch hohe Return-to-sports Raten. Neuere Langzeitstudien mit Follow-up-Zeiten von immerhin bis zu 10 Jahren zeigten nicht nur ein gutes klinisches Outcome sondern auch hinsichtlich einer Arthroseprogression gute Ergebnisse.
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Unsere Hoffnung, dass die Hüftarthroskopie nicht nur die Symptome effektiv behandelt, sondern auch einem Fortschreitenden degenerativer Gelenkveränderungen vorbeugt, scheint daher berechtigt. Wichtig ist dabei die Erfahrung des Operateurs. In erfahrenen Händen und mit neueren, bzw. eiterentwickelten Techniken ist die Hüftarthroskopie als ein sehr sicheres und schonendes Verfahren anzusehen. Diverse Studien und systematischer Metanalysen zeigen, dass mit zunehmender Lernkurve nicht nur die Häufigkeit von Komplikationen, sondern auch die Häufigkeit erforderlicher Revisionsoperationen signifikant abnimmt. Bspw. zeigt eine Arbeit aus dem American Journal of Sports Medicine, dass Operateure mit weniger als 519 Hüftarthroskopien signifikant vermehrt Komplikationen und Revisionsoperationen aufweisen als solche, die aufgrund ihrer Erfahrung mit Hüftarthroskopien über diesem Schwellenwert liegen.
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​Revisionsoperationen nach vorangegangenen Korrekturen sind in bis zu 90% der Fälle aufgrund nicht oder nur unzureichend adressierter knöcherner Pathologien notwendig. Hierbei sind sowohl residuale Cam- als auch Pincer-Formationen ursächlich für die anhaltenden Beschwerden. Nachresektion im Rahmen von Zweiteingriffen verbessern zwar das klinische Outcome, erreichen aber nicht mehr das Niveau der Primäreingriffe. Patienten mit vorhandenen arthrotischen Gelenkschäden sind hierbei besonders betroffen, weil hier - trotz der ungenügenden Resektion - der Fokus zur Erklärung der anhaltenden Beschwerden evtl. fälschlicherweise auf die degenerativen Schäden gerichtet wird. Somit kann es passieren, dass eine eigentlich notwendige Revisionsarthroskopie ausbleibt oder eine zu diesem Zeitpunkt nicht unbedingt nötige Endoprothese implantiert wird. Eine Überresektion der knöchernen Impingmentdeformitäten findet sich vglw. selten. Die Folgen einer Überresektion sind nicht minder schwerwiegend und zudem irreversibel. So werden neben einem schlechten klinischen Outcome bspw. Schenkelhalsfrakturen als typische Folge beschrieben . Letztlich zeigen diese Daten, dass eine adäquate knöcherne Korrektur nicht selbstverständlich ist. Die Lernkurve ist anspruchsvoll und eher lang. Hat man die Lernkurve, was einige Jahre unter entsprechender Anleitung gut möglich ist, aber überwunden, so ist die arthroskopische Impingementkorrektur ein zuverlässiges und sicheres Verfahren.
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Vielerorts wird die offene chirurgische Hüftgelenksluxation angewendet, um ein Impingement zu korrigieren. Mögliche Probleme dieses Vorgehens sind die Opferung des für die Hüftstabilität wichtigen Hüftkopfbandes, das innerhalb des Hüftgelenks den Hüftkopf mit der Hüftpfanne verbindet. Weitere Probleme sind Muskel- und Weichteilschäden und eine erhöhte Revisionsrate aufgrund von Narbenbildungen und Infekten. Vorteile einer Hüftarthroskopie sind das geringere Weichteiltrauma, gute kosmetische Ergebnisse, minimalisierte bzw. im Prinzip nicht vorhandene Infektraten, eine verkürzte Zeit im Krankenhaus und die vglw. schnelle Rehabilitation. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine Studie, wonach die Rückkehr in den Sport bei Profisportlern nach der arthroskopischen Impingementoperation rascher möglich ist als bei der offen-chirurgischen. Betrachtet man die Literatur, ist zu erkennen, dass die Hüftarthroskopie eine äußerst hohe Patientensicherheit mit vglw. niedrigen Komplikationsraten bietet. Hierbei ist zu beachten, dass die publizierten niedrigen Komplikationsraten oft auf Studien äußerst engagierter und in diesem Bereich besonders erfahrener Operateure basieren und daher bedingt weitläufig übertragbar sind.
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Unserer Erfahrung nach sind die wesentlichen Vorteile des arthroskopischen Vorgehens die Möglichkeiten sowohl das Impingement beider Gelenkpartner als auch die assoziierten Gelenkschäden unter arthroskopischer Sicht im Zusammenspiel zu erkennen und zu verstehen. Auch kann der C-Bogen bei dem nicht-luxierten, arthroskopisch operierten Gelenk das Vorgehen sehr gut und Schritt-für-Schritt unterstützen. Bedenkt man bspw. die Arbeiten der Berner Gruppe, wonach die knöchernen Deformitäten in bis zu 86% der Fälle kombiniert sowohl an der Pfanne als auch am Schenkelhals-Kopf-Übergang auftreten, so ist nachvollziehbar, warum die intraoperative Prüfung des Zusammenspiels beider Gelenkpartner unter arthroskopischer und röntgenologischer Sicht auf das nicht-subluxierte Gelenk für die meisten Kollegen überaus wertvoll ist.
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Vor dem Hintergrund, dass die Mehrzahl an Revisionen aufgrund unzureichender Korrekturen entstehen, ist der Nutzen von Hilfestellungen nicht von der Hand zu weisen. Für eine funktionierende Cam Abtragung muss nicht nur eine adäquate Tiefe der Knochenabtragung, sondern v.a. die richtige Höhe von kranial nach kaudal am Schenkelhals-Kopf-Übergang getroffen werden. Nur so kann eine adäquate Reduktion des Alpha-Winkels erzielt werden. Ebenso wichtig ist die Beachtung der Ausdehnung des Cam um die Zirkumferenz des Kopfes. Hierzu konnten Rego et al. zeigen, dass die durchschnittliche radiale Ausdehnung des Cam, der sog. Omega-Winkel, im Mittel bei 138° (Range 90° bis 180°) liegt.